Registration Form

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Pria Wanita
No. KTP
Kota Kelahiran
Tanggal Lahir
*Format Tanggal Lahir (Tahun-Bulan-Tanggal)
Alamat
No. HP
Email
Password
Media Sosial

*format pengisian (contoh : https://facebook.com/user_profile)
Unggah foto